Deklaracja przystąpienia
do Polskiego Związku Hodowców Kanarków i Ptaków Egzotycznych
w Katowicach.
Oddział Terenowy w ……………………. 

Miejscowość, dnia	........................................................................................	
		
Dane osobowe:		
Imię:	........................................................................................
	
Nazwisko:	........................................................................................
	
PESEL:		

    	

	

	

	
		
Adres:		
Miejscowość:	........................................................................................	
		
Kod pocztowy:		
	
-	

	

Ulica:	........................................................................................	
Nr domu i mieszkania	........................................................................................	
		
Kontakt:		
Numer  telefonu  :	........................................................................................	
Email:	........................................................................................	
Strona www:	........................................................................................	

 Proszę o przyjęcie mnie w poczet członków :  Polskiego Związku Hodowców Kanarków i Ptaków Egzotycznych w Katowicach. 

Wyrażam zgodę na wykorzystywanie moich danych osobowych przez Związek w celach statutowych,  zgodnie z Ustawą z dnia 10 maja  2018 r. o Ochronie danych osobowych  (Dz. U. z  2018 r. poz. 1000 ).

Oświadczam, że:
- zapoznałem (am) się ze Statutem PZHKiPE i zobowiązuję się do jego 
 przestrzegania,
- mam świadomość, że związek opiera się na pracy społecznej swoich członków, a  
 w szczególności również mojej .

Podpis deklarującego ………….………………………..

Wypełnia Zarząd  Oddziału Terenowego  :

Wnosimy o :

□	wpisanie hodowcy do Rejestru Hodowców PZHKiPE 
    z nr  Sygnum  □□□□  *)
□	nadanie hodowcy znaku Sygnum i wpisanie do Rejestru 
    Hodowców PZHKiPE *) 
□	wykreślenie hodowcy z Rejestru Hodowców PZHKiPE *)
□	przeniesienie hodowcy do innego Oddziału Terenowego 
    w  ………………………………………………    *)

Składka członkowska :
w wysokości:	
..................	
została wpłacona dnia:	
..................................
	
Składka wpisowa
w wysokości:	
...50,00 zł 	
została wpłacona dnia:	
..................................	

Przyjęty w poczet członków PZHKiPE uchwałą Zarządu Oddziału Terenowego 

 w  ……………………….…… dnia : ………………………………………..

 
                    ............................................................................
                          Data, podpis i pieczęć Prezesa OT.

□  zaznaczyć właściwe pole 
*) niepotrzebne wykreślić